SOLICITUD DE ACREDITACION EN ESTIMULACION CARDIACA

UNIDAD DE ESTIMULACION CARDIACA
SERVICIO DEL QUE DEPENDA (POR EJ, SERVICIO DE CARDIOLOGÍA
HOSPITAL XXXXXXXXX XXXXXXX

1.- DEFINICIÓN GLOBAL DEL PROCESO:

A-1 Misión y finalidad del proceso:

El proceso de estimulación cardiaca permanente responde a un planteamiento terapéutico ante determinadas patologías del ritmo cardiaco. Tiene como objetivo estructurar y llevar a cabo, de forma ágil y eficaz, todos los pasos de detección, estudio clínico cardiológico, implantación de dispositivos, seguimiento clínico de por vida, optimización de tratamiento, vigilancia específica de disfunciones y procedimiento de recambio al alcanzar el fin de vida de la batería. Debe exigir a los profesionales sanitarios implicados de nuestro hospital una puesta al día permanente para lograr un proceso de la máxima calidad asistencial, consiguiendo además una sensación de satisfacción en el cliente y una optimización permanente en los costes sanitarios de dicho proceso.

A.2.- Destinatarios
El proceso va dirigido a aquellos pacientes con trastornos del ritmo cardiaco que reúnan los criterios de indicación de estimulación o implantación de dispositivos de diagnóstico, recogidos en las guías internacionales de actuación clínica.

A.3.- Requisitos de Calidad Claves:
Este tratamiento médico debe reunir, tanto desde el punto de vista del paciente como del profesional que le remite a la unidad asistencial especializada, los siguientes criterios fundamentales: Agilidad de acceso; Eficacia.; Actualización permanente; Satisfacción del cliente y Optimización de costes.

B.- Alcance del proceso: Inicio y Fin
INICIO: En la detección de los pacientes intervienen en nuestro Hospital fundamentalmente: Centros de asistencia primaria. Servicio de Urgencias, UCI, Servicio de Cardiología: Consultas externas y Área de hospitalización, ocasionalmente de Pruebas Funcionales (Holter) y Medicina Interna.
FIN: El paciente clínicamente sospechoso de precisar estimulación cardiaca permanente accede al servicio de CARDIOLOGIA O AL QUE CORRESPONDA, CIRUGIA CARDIACA, INTENSIVOS, ETC,  que presta la asistencia en la evaluación clínica y el implante en el menor tiempo posible. El inicio y fin queda recogido a forma de esquema en la siguiente figura.

C.- Responsables del proceso:
Personal de la Unidad de Estimulación Cardiaca de nuestro Hospital. Dra XXXXXXXXX, Dr. xxxXXXXXX, Dr. xxxxxXXXXXX y Enfermeras XXXXXXXXXXXX,  y XXXXXXXXX (hace mención al equipo que TRABAJA DIRECTAMENTE el proceso OJO!!!, PONER EL PRIMERO AL RESPONSABLE REAL)
Esta tabla Hace mención al “responsable” mas o menos directo, en cada  caso, detección, implante , etc en cada hospital puede ser diferente)

D.-  Equipo gestor del proceso:
hace mención al equipo GESTOR del proceso, que puede ser igual o diferente del responsable, este apartado hace mas referencia a jefes de Servicio o de Sección junto al responsable real del proceso) DrXXXXXXXXXXXXX, Dra XXXXXXXXXXXX, y XXXXXXXXXXXX  

Las obligaciones del responsable de la estimulación eléctrica permanente (Dra XXXXXXXX ) son:

•  Asegurar la eficacia y eficiencia global del proceso.
• Garantizar el cumplimiento de las demandas de los pacientes, los requisitos técnicos y los legales.
• Estructurar el organigrama de trabajo de tal forma que en cada unidad se conozcan sus responsabilidades y designar a una persona que sea el responsable de integrar su actividad en el proceso de estimulación.

E.- Clientes y proveedores del proceso:
Este proceso debemos considerarlo como asistencial alrededor de una actuación terapéutica. Por ello el destinatario último, que se beneficiará de los flujos de salida de nuestro protocolo, es el paciente con indicación clínica de estimulación cardiaca permanente y en segundo término su entorno familiar y sociolaboral.
Los proveedores del proceso son por excelencia las empresas de electromedicina dedicadas a la fabricación y suministro de las prótesis de estimulación cardiaca: (marcapasos, desfibriladores, resincronizadores...). Con respecto al hospital debemos contar con la provisión del personal necesario y el mantenimiento de los equipos.

2.-  INTERACCIONES CON OTROS PROCESOS:

Interacciones con otros procesos: El proceso que nos ocupa precisa esencialmente de la interacción con otros procesos y unidades asistenciales, tales como servicios de Radiología, Laboratorio, área quirúrgica, Medicina preventiva y Anestesiología. Se valorará de las mismas que el producto recibido por las mismas cumple los requisitos obligatorios para desarrollar su labor asistencial y por otro lado que el control de calidad asegure los resultados percibidos por nuestros pacientes. En EL CASO DE QUE VUESTRO HOSPITAL ESTE ACREDITADO POR UNA AGENCIA EXTERNA PONERLO

A.1.-Entradas al proceso:
Características de calidad (otros servicios del hospital).

A.2.- Resultados del proceso:
Características de calidad
Los Servicios más relacionados con los datos de calidad y resultados del proceso son los siguientes:

• Interacciones con los procesos de gestión de recursos generales:
• Recursos humanos: Se consta con un sistema de gestión de personal que, siguiendo las directrices de la organización proporcione un grupo de personas necesario para llevar a cabo el proceso.

Recursos materiales: Contamos con una dotación de material que permite llevar a cabo los objetivos de cada del proceso en suficientes condiciones de seguridad y eficiencia. Parte de él se catalogar como inventariable y parte como protésico.

• Interacción con los procesos de planificación y gestión: El proceso se ha comunicado a  la dirección del centro, y se cuenta con su aprobación. Existirá una reunión de revisión anual y siempre que se detecte alguna disfunción significativa.

3- RECURSOS DEL PROCESO:
Respecto a los recursos necesarios para el correcto funcionamiento de la unidad central se incluirían: recursos humanos ( en las diversas áreas del proceso: Electrocardiografía, consulta de seguimiento, área de registros, electrofisiología, hospitalización, área quirúrgica), material protésico específico ( marcapasos en todas sus variedades, resincronizador, desfibrilador, cables, Holter implantable, introductores específicos, DAIs) y  recursos de equipamientos e infraestructuras  ( áreas de hospitalización, sala específica para implantes, almacén de material, equipo de fluoroscopia, material quirúrgico y de emergencias).

A.- Recursos humanos:
Las personas que participan en este proceso de forma directa (implante y seguimiento) o indirecta, son competentes poseyendo una formación, habilidades y experiencia apropiadas (titulación, formación específica y experiencia). El proceso vigilará para que el personal de nueva incorporación adquiera los conocimientos específicos necesarios para cada área de responsabilidad así como realizar un procedimiento de formación continuada que actualice la formación del personal con experiencia.

B.- Recursos materiales:

Material protésico específico:

• Marcapasos de todos los modos de estimulación.
• Resincronizador tricameral para tratamiento de insuficiencia cardiaca grave.
• Cables de marcapasos y cables de resincronizadores.
• DAIs
• Holter implantable subcutáneo
• Introductores venosos específicos

          En cuanto a las condiciones generales de adquisición, compatibilidad del material, coste y estructura de distribución que asegure el mantenimiento un stock permanente en nuestro centro, nos supeditamos a las normas descritas en el proyecto de acreditación de la Sección de EC de la SEC.

C.- Recursos de equipamiento e infraestructuras
Área de Hospitalización:
Se dispone de un Área de Hospitalización Cardiológica (o Cirugía Cardiaca o UCI/Cardiológica, etc según el Servicio que implanta y/o siga con todo el material necesario así como de una Unidad de Intensivos (o unidad coronaria dependiente de cardiología según los casos). Existe asimismo un protocolo específico de material para pacientes a los que se le interviene (marcapasos o resincronizadores).
Área Quirúrgica
(Hace referencia al sitio quirúrgico, que puede ser quirófano, hemodinámica, lab EEF, en UCIs….) Disponemos de un Área quirúrgica que cumple estrictamente medidas de asepsia, requerimiento básicos, instalaciones, medios materiales, material quirúrgico, material de emergencia y mantenimiento de ambiente quirúrgico asegurado por la unidad de control de infecciones de nuestro hospital.
Consulta externa , donde se sigan a los pacientes, en unidades de cardiología, unidades especiales, UCIs, etc:
Salas adecuadas y Sistema de recogida de información para control del seguimiento de los pacientes con estimulación cardiaca permanente. Se dispone de un carro de parada con desfibrilador externo accesible.
Área de exploraciones complementarias cardiológicas:
consta de:

• Electrocardiografía
• Registros Holter
• Mesa basculante
• Ecocardiografía
• Prueba de Esfuerzo.

4 ACTIVIDADES DEL PROCESO. MAPA DEL PROCESO:
A.- Mapa del proceso.
Seguiremos el mapa propuesto por la Sección de EC de la SEC. Todas las actividades desarrolladas para lograr el objetivo final de calidad de vida optimizada del paciente quedan estructuradas en el Mapa del Proceso que se expone en la página siguiente:

 Los datos correspondientes a cada apartado se recogerán según se ejemplifica en la siguiente tabla:

B.- Evaluación de la satisfacción del cliente
La Unidad dispondrá de un sistema para evaluar y mejorar la satisfacción percibida por los pacientes. Dependiendo de sus características y posibilidades esto se hará mediante uno o varios de los siguientes procedimientos:

• Encuesta
• Análisis de reclamaciones
• Demandas
• Entrevistas muestreo de pacientes concretos
• Agradecimientos
• Buzón de sugerencias

C.- Actuación frente a incidencias críticas.
Disponemos de una detección informatizada de las incidencias críticas como las Complicaciones perioperatorias, complicaciones tardías y reclamaciones de pacientes. Se debe de recoger el tipo de incidencia, la fecha, informe, causa raíz y acción correctora o preventiva.
Listado de documentación a preparar e indicadores:
La documentación exigida en este apartado tales como: libro del paciente portador, consentimientos informados, protocolo de detección de complicaciones, base de datos o petición normalizada de implante y seguimiento, controles de calidad del laboratorio y registros ( historia clínica, tarjeta europea, hoja quirúrgica, solicitud  de implante de dispositivo, etc), se está preparando para cuando acuda la agencia de acreditación, muchos de ellos están en soporte informático como todos los consentimientos, peticiones, informe de alta, informe quirúrgico, etc.
El listado de documentación que estamos preparando se ajusta a la indicada en el proceso de acreditación de la SEC, que se detalla en las siguientes tablas:
En la casilla de existen en el hospital poner si o no, si existe en medidas de corrección en blanco, si no existe poner que se realizan o se están tomando medidas, o algo así, obviamente ajustándonos a la realidad lo más posible)

Finalmente, la planificación general de mejora del proceso se basará en la opinión del personal sanitario ( a través del libro de recogida de incidencias, reuniones periódicas y encuesta de satisfacción), opinión de pacientes y usuarios, sistema de autoevaluación  y corrección de disfunciones, control de gestión  ( evaluación anual del proceso por la unidad asistencial y la dirección de gestión), revisión del sistema y auditoría externa ( revisión inicial de la documentación aportada por la junta habilitada en la Sección de estimulación de la SEC y posteriormente por una empresa auditora independiente.

Fecha:  XXXXXXXX a  Martes, XX de XXXXXXXXXX de 200)

Firmas:

Se aconseja que estén minimamente:

•  Responsable de la Unidad Funcional EC
• Jefe de Servicio
• Responsable de la Unidad de Calidad del Hospital (si existe)
• Director Médico y/o Director Gerente.

Otros Documentos que hay que adjuntar:

• Numero de implantes de los últimos años (se aconseja en los últimos 3 años,
• Número de pacientes en la consulta de seguimiento de marcapasos por año y estructura de la consulta

O bien:
Una breve memoria de la Unidad de Estimulación, cuando comenzó, implantes por año, seguimientos, etc…
Buena Suerte! a vuestra disposición